top of page

ملاحظات مربوط به پذیرش و درمان بیماران

کاری از: انجمن دندانپزشکان ایرانی اونتاریو

ترجمه و گردآوری: دکتر رضا ترمه‌ای ویرایش: دکتر علیرضا آشوری منبع: ‌RCDSO Guidelines for Record Keeping

خواننده‌ی عزیز،

متن زیر ترجمه‌ی غیر رسمی و خلاصه شده‌‌ای است از Record keeping guidelines که توسط RCDSO در سال ۲۰۱۹ منتشر شده است. جهت مطالعه‌ی نسخه‌ی اصلی این مطلب می‌توانید به آدرس زیر مراجعه فرمایید

دستورالعملهای RCDSO در خصوص Record Keeping

مقدمه:

حفظ و نگهداری سوابق بیماران وظیفه‌ی قانونی و اخلاقی دندان‌پزشکان است. این سوابق باید مشخص، منظم، خوانا، صحیح و به روز باشند. به گونه‌‌­ای که هم شما و هم هر دندان‌پزشک دیگری بتواند با مرور این سوابق به راحتی با وضعیت درمانی بیمار آشنا شده و خِللی در روند درمانی بیمار رخ ندهد.


اصول اولیه Record Keeping :
  • ثبت صحیح اطلاعات کلی مربوط به بیمار.

  • تاریخچه پزشکی بیمار که باید به روز باشد (Medical History).

  • تاریخچه دندان‌پزشکی بیمار (Dental History).

  • شرح دقیقی از یافته‌­ها پس از معاینه. در مواردی که یافته‌­ای نرمال بود، این عبارت را بنویسید: Within Normal Limits (WNL).

  • شرح کاملی از یافته‌های مهم (Significant Findings) در نتیجه‌ی معاینه، انجام تستهای بالینی و یا بررسی کست تشخیصی.

  • تشخیص (Diagnosis).

  • طرح درمان (Treatment Plan).

  • ذکر این مهم که رضایت بیمار جهت درمان گرفته شده بود/ Informed Consent was obtained.

  • ذکر این نکته مهم که رضایت بیمار جهت فرستادن سوابق ایشان به شخص ثالث گرفته شده بود.

  • ثبت رکورد ارجاع بیمار به متخصص و گزارش‌های دریافتی از سایر کادر درمانی در خصوص بیمار.

  • شرح کامل درمانهای انجام شده به همراه مواد و داروهای استفاده شده و در صورت صلاحدید دندان‌پزشک، نتیجه‌‌ی درمان

  • ثبت دقیق سوابق مالی و حسابداری

  • ثبت مکالمات حضوری، تلفنی و ایمیل با بیمار در خصوص مراقبتهای دندان‌پزشکی ایشان

طبیعی است با وجود نرم افزارهای کامپیوتری و رادیوگرافی‌های دیجیتال، Record Keeping هم در ایالت انتاریو روز به روز بیشتر به سمت الکترونیک و اصطلاحا paperless و یا paper light پیش می­رود.

کالج دندان‌پزشکان اونتاریو توصیه‌­های ویژه‌ای جهت Electronic Record Keeping منتشر کرده است که در لینک زیر قابل دسترسی هستند:


اصول کلی Record Keeping :
  • همه نوشته­های روی کاغذ باید با جوهر دائمی یا ماشین تحریر، تاریخ گذاری و ثبت شوند، یا اینکه در یک قالب الکترونیکی قابل قبول باشد و تاریخ آنها پس از ثبت "قفل" شود.

  • همه رکوردهای ثبت شده باید کامل، روشن و خوانا باشند.

  • تمام نوشته­ها توسط دندان‌پزشک معالج باید از طریق امضاء، اسم و یا اینیشیال به ایشان نسبت داده شوند.

  • رادیوگرافی­ها و سایر وسایل تشخیصی، مانند مدل­های مطالعه تشخیصی و عکسهای داخل دهان، باید با نام درست و صحیح بیمار ثبت شوند؛ همچنین تفسیر یافته­های تشخیصی.

  • شرح برنامه کلّی درمان ، گزینه­های درمانی­، هرگونه خطرات یا محدودیت­های درمان و برآورد هزینه­های معالجه باید برای هر بیمار، والدین، سرپرست قانونی (Legal Guardian) یا تصمیم­گیرنده جایگزین، در صورت لزوم تهیه و در پرونده بیمار ذکر شود. در موارد پیچیده یا دشوار، مستندات تکمیلیِ امضاء شده دیگری از رضایت بیمار (Informed Consent) را در نظر بگیرید.


اطلاعات کلی بیمار:

سوابق بیمار باید شامل اطلاعات عمومی زیر باشد و باید مرتباً به روز شود:

  • نام و نام خانوادگی، آدرس و اطلاعات تماس از جمله شماره‌ی تلفن (خانه، محل کار، موبایل) و ایمیل (اختیاری).

  • تاریخ تولد.

  • شماره، آدرس و اطلاعات تماس با پزشک بیمار(یا سایر ارائه دهندگان مراقبت­های بهداشتی اولیه خانواده) و هر متخصص پزشکی.

  • شماره، آدرس و اطلاعات تماس با هر مراجعه کننده متخصص بهداشت و درمان در صورت وجود

  • نام و اطلاعات تماس در مواقع اورژانس (و رابطه آن شخص با بیمار).

  • مشخصات فرد یا آژانسهای مسؤول پرداخت.

  • در صورت لزوم اطلاعات بیمه‌‌ی دندان‌پزشکی.


تاریخچه‌ی پزشکی بیمار:

برای فراهم کردن خدمات مراقبت از دندان، دندان‌پزشکان باید تمام اطلاعات پزشکی لازم و مربوطه قبل از شروع درمان را به دست آورند. این اطلاعات باید به طور سیستماتیک جمع‌آوری شده و این موارد را شامل شوند: وضعیت سلامت فعلی بیمار و هرگونه بیماری جدی، شرایط و یا عوارض جانبی در گذشته که ممکن است روی درمان دندان‌پزشکی تأثیر بگذارد. به ویژه، باید موارد اصلی زیر برای همه بیماران مورد توجه قرار گیرند:

  • سابقه­ هرگونه بیماری قلبی عروقی.

  • سابقه­ هرگونه بیماری سیستم ایمنی.

  • آلرژی یا واکنش شدید (Adverse Reaction).

  • لیستی از تمام داروهای فعلی، از جمله Dosage.

  • سابقه بستری شدن در بیمارستان و یا بیماری­های جدی.

  • بارداری یا شیردهی.

فرم تاریخچه پزشکی، پرسشنامه یا سیستم باید به طور كامل عملكرد دندانپزشك را منعكس كند. این فرم باید شامل این موارد باشد: مجموعه ای از سؤالات منطقی برای کمک به دندانپزشک در بدست آوردن اطلاعات لازم از بیمار برای تعیین اینکه آیا دندان‌پزشکی را می­توان بدون ایجاد خطر پزشکی برای بیمار انجام داد یا خیر.

پس از تکمیل، پرسشنامه تاریخچه پزشکی باید توسط دندان‌پزشک معالج بررسی، تاریخ و امضا شده و مرتباً به روز شود. علاوه بر این، دندان‌پزشک باید مطمئن شود که فرم تکمیل شده توسط بیمار، والدین، ​​سرپرست قانونی یا تصمیم گیرنده جایگزین امضا شده است.

اطلاعات اضافی را می توان از طریق مصاحبه با بیمار به دست آورد. گاهی جواب مثبت بیمار به یک بیماری شاید به تحقیق و تفحص بیشتری در کنار Review of System (ROS) نیاز داشته باشد. به عنوان مثال، سابقه حمله قلبی ممکن است نیاز به بررسی سیستم قلبی عروقی داشته باشد.

همچنین اطلاعات بیشتر را می­توان از طریق معاینه فیزیکی سر، گردن و داخل دهان، گرفتن و ثبت علائم حیاتی مانند ضربان قلب و فشار خون، و یا مشورت با سایر ارائه دهندگان خدمات پزشکی به دست آورد. هرگونه حساسیت به دارو و هرگونه بیماری قابل توجه که به مراقبت از بیمار مربوط هستند باید کاملاً آشکار باشد.

به این نکته توجه فرمایید که اطلاعات بهداشتی شخصی حساس (مثلا ابتلا به هپاتیت) نباید روی قسمت بیرونی پرونده بطوری که برای عموم قابل فهمیدن باشد درج شود. در عوض، یک سیستم رمزگذاری شده (مثلا برچسب های رنگی) ممکن است برای هشدار به کارکنان دندانپزشکی مربوطه استفاده شود.

اطلاعات پزشکی بیمار باید بررسی و مرتباً به روز شود. دندان پزشک ممکن است اطلاعاتی که قبلاً از بیمار بدست آمده را بررسی کرده و در مورد هرگونه تغییر، سوالات خاصی مطرح کند. در هر صورت، نتایج استعلام باید به صورت مستند در پرونده درج شوند.

سؤالات مناسب شامل موارد زیر است:

  • آیا تغییری در سلامت شما وجود داشته است، مواردی از قبیل بیماریهای جدی، بستری شدن در بیمارستان یا آلرژی جدید؟ اگر بله، لطفا توضیح دهید.

  • آیا داروهای جدید مصرف می­کنید یا تغییری در میزان داروهایی که از قبل استفاده می­‌کردید اتفاق افتاده است؟ اگر بله، لطفا توضیح دهید.

  • آیا شما یک مشکل قلبی جدید را تشخیص داده­اید یا به آن مبتلا شده­اید یا در مشکل قلبی قبلی تغییری اتفاق افتاده است؟

  • آخرین معاینه پزشکی شما چه زمانی بوده است؟

  • آیا مشکلی مشخص شده است؟ اگر بله، لطفا توضیح دهید.

  • آیا شما شیرده یا باردار هستید؟ اگر باردار هستید، تاریخ تخمینی وضع حمل چه زمانی است؟

ممکن است یک دندانپزشک تصمیم بگیرد که برای ویزیتهای پی در پی از یک فرم خلاصه شده برای ثبت تغییرات سلامت بیمار استفاده کند. اما در برخی مواقع، انباشت تغییرات در سلامت عمومی بیمارو یا گذر ساده زمان می تواند لزوم تکمیل تاریخچه پزشکی جدید را ضروری سازد. اینکه چه زمانی برای این کار مناسب است به قضاوت بالینی دندان‌پزشک بستگی دارد.


تاریخچه دندان‌‌پزشکی

علاوه بر تاریخچه پزشکی، اطلاعات به دست آمده در مورد هر گونه سابقه قابل توجهی درتاریخچه دندان‌پزشکی بیمار، می تواند معاینه بالینی را تکمیل کند.

عادات دهانی خاص و/ یا ریسک فاکتورها، مانند موارد زیر باید شناسایی شوند:

- اقدامات بهداشت دهان در خانه و یا پارافانکشن که ممکن است در برنامه ریزی درمان آینده تأثیر داشته باشند.

- تاریخچه خانوادگی (از لحاظ بیماریهای رایج در خانواده مانند دیابت و بیماریهای قلبی عروقی) و همچنین تاریخچه‌ی اجتماعی بیمار با سؤالاتی در مورد استفاده از دخانیات و محصولات مرتبط، مصرف الکل، مصرف مواد مخدر، و سرگرمی ها و دیگر علایق باید ثبت شوند.


پرونده بیمار باید شامل اظهاراتی باشد از جمله:


شناسایی شکایت اصلی (Chief Complaints) و همچنین تاریخچه آن(History of Chief Complaints)، به همانگونه که توسط بیمار ارائه شده است.

راه خوب دیگر برای به دست آوردن اطلاعات، مصاحبه با رویکرد استفاده از سؤالات باز جهت پی بردن به نیازها و اولویت های بیمار است. سوالاتی از این قبیل:

چه چیزی در مورد سلامتی دهان و دندان برای شما مهم است؟

از نظر شما چه چیزهایی مهمترین خصوصیات یک مطب دندان‌پزشکی محسوب می­شوند؟

چگونه می­توانیم پاسخگوی مناسبی برای نیازهای دندان‌پزشکی شما باشیم؟

آیا شما به عنوان یک فرد معلول یا شخص ناشنوا شناخته می­شوید؟ اگر بله، چگونه می­توانیم در درمان دندان پزشکی به شما کمک کنیم؟

آیا چیز دیگری وجود دارد که باید در مورد تاریخچه دندانپزشکی شما بدانیم؟ از جمله هرگونه نگرانی یا مشکل خاص (مالی ، برنامه ریزی و غیره).


محرمانه بودن اطلاعات و حفظ حریم خصوصی بیماران:

ارائه دهندگان مراقبت­های درمانی، از جمله دندانپزشکان، وظایف حرفه­ای، حقوقی و اخلاقی دارند تا اطلاعات شخصی بیماران را محرمانه نگه دارند. قانون حفاظت از اطلاعات شخصی بهداشت شخصی انتاریوPersonal Health Information Protection Act, 20041 (PHIPA) ، تعهدات قانونی را برای متولّیان اطلاعات بهداشتی از جمله دندان‌پزشکان، وضع کرده است تا از حفظ حریم اطلاعات شخصی بیماران اطمینان حاصل شود. یک دندان‌پزشک وظیفه دارد اطمینان حاصل کند که کلیه کارمندان و سایر کسانی که به نمایندگی از آنها اقدام می کنند، از الزامات حفظ محرمانه اطلاعات آگاه هستند. دندان‌پزشک وظیفه دارد که اطلاعات شخصی و پزشکی را فقط با رضایت بیمار یا مواردی که طبق قانون PHIPA مجاز شمرده شده جمع آوری، استفاده و آشکار کند.


یک دندان‌پزشک تحت PHIPA همچنین وظیفه دارد تا حد معقول اطمینان حاصل کند که سوابق اطلاعات مربوط به سلامت شخصی در حضانت یا کنترل خود، به صورت ایمن حفظ شده، منتقل و در دسترس قرار بگیرند. به طور خاص، متولّیان باید اطمینان حاصل کنند که سوابق اطلاعات مربوط به سلامت شخصی بیمار در حضانت یا کنترل آنها در برابر سرقت، گم شدن و استفاده غیرمجاز محافظت می­شوند؛ همچنین اطمینان حاصل شود از اینكه سوابق حاوی این اطلاعات در برابر تکثیر، تغییر و یا از بین بردن بدون مجوز محافظت می شوند.


سوابق بیمار باید به صورت ایمن حفظ شوند، بدون مراقبت در مناطق عمومیِ مطب رها نشوند و در پایان دوره نگهداری مورد نیاز به طور مناسب و ایمن نابود شود (ر.ک به نگهداری سوابق دندان‌پزشکی).

اگر اطلاعات مربوط به سلامت شخصی بیمار توسط افراد غیرمجاز از بین رفته، دزدیده شده یا به آنها دسترسی پیدا شده است، متولّیان اطلاعات سلامت باید این امر را در اولین فرصت مناسب به بیماراطلاع دهند. علاوه بر این، متولّیان اطلاعات سلامت باید در مورد برخی از موارد نقض حریم خصوصی، بهInformation and Privacy Commissioner نیز اطلاع دهند. برای اطلاعات بیشتر، به قانون حمایت از اطلاعات شخصی و آیین نامه­های مندرج در این قانون، در وب سایت زیر مراجعه کنید: www ipc on ca

بررسی جامع بالینی سوابق بیمار باید شامل شرح شرایطی باشد که در معاینه وجود دارد.


VITAL SIGNS

علائم حیاتی مرتبط با آن ممکن است شامل نبض، فشار خون، اشباع اکسی هموگلوبین (از طریق پالس اکسی متری) ، تنفس و دمای بدن باشد. نیاز به ثبت این موارد بستگی دارد به سن، تاریخچه پزشکی، میزان اضطراب، ماهیت و پیچیدگی درمان دندان‌پزشکی در آینده و اینکه آیا استفاده از آرامبخشی یا بیهوشی عمومی در نظر گرفته شده است.


ارزيابی خارج دهانی/ Extra-Oral Evaluation :

بررسی عمومی: قد، وزن، استقامت، تحرک.

اندام های انتهایی: پوست، مفاصل، ناخن­‌ها، وجود گرفتگی، لرز، ضایعات، زخم­ها و سایر ناهنجاری­ها

سر و گردن: قرینگی، حرکات، پوست، غدد لنفاوی، سینوس­ها، عضلات ترشح و ناحیه دهانی، تیروئید، مفصل گیجگاهی و غدد بزاقی.


ارزيابی داخل دهانی/Intra-Oral Evaluation :

بافت نرم: لب­ها و مخاط لب، مخاط باكال و وستيبول، كام سخت و نرم، دهان و حلق، زبان، كف دهان.

بافت سخت: ساختار استخوان، عدم تقارن، ناهنجاري، رشد، وجود توروس یا اگزوستوزیس، فرم ریج.

وضعیت دندانها: ارزیابی دندان­ها باید با استفاده از یک اودنتوگرام و/ یا لیستی از یافته­های بالینی برای هر دندان ثبت شود.

وضعیت لثه و پریودونشیم: یک معاینه جامع و پریودنتال کامل دهان به عنوان مطلوب ترین وسیله ارزیابی شناخته شده است و باید انجام شود. دندان‌پزشکان ممکن است از یک ابزار غربالگری پریودنتال شناخته شده مانند Periodontal Screening (PSR) استفاده کنند و برای افرادی که نتایج غربالگری آنها، بررسی بیشتر و دقیق­تری نیاز دارد، یک معاینه و چارتینگ کامل پریودنتال را انجام دهند.

میزان معاینات خارج و داخل دهانی بستگی به شرایط بیمار و قضاوت بالینی دندانپزشک معالج دارد.

به عنوان بخشی از یک معاینه بالینی جامع، مهم است که در پرونده بیمار ثبت کنید که در طول معاینه به هر یک از این مناطق توجه شده است. برای مناطقی که ناهنجاری دیده نمی­شود، عبارات اختصاری مانند "WNL" یا "NSF" ممکن است ثبت شوند.

odontogram باید به اندازه کافی بزرگ باشد و/ یا امکان ثبت تمام یافته­های بالینی مربوط را داشته باشد. در انتهای معاینه، ادنتوگرام یک پرونده دائمی از شرایط اولیه بیمار ایجاد می کند و بنابراین، نباید تغییر یابد. یافته­های کلینیکی ذکر شده در معاینه­های مجدد بعدی یا ویزیت های اورژانسی باید به صورت کتبی در پرونده بیمار ثبت شوند یا در یک جداگانه ذکر شوند odontogram


ارزیابی رادیوگرافیک:

رعایت مفاهیم توجیهی و بهینه سازی، که اصل ALARA (کمترین حد منطقی و قابل دستیابی) را شامل می­شوند، در هنگام استفاده از رادیوگرافی اساسی هستند. هنگام معاینه باید از رادیوگرافی­ها به شکلی مسؤولانه استفاده کرد که حداکثر مزایای ارزش تشخیصی را داشته باشد. تصمیم در مورد تعداد، نوع و دفعات انجام رادیوگرافی ها باید بر اساس سن هر بیمار، تاریخچه پزشکی و دندان پزشکی، علائم و نشانه­های بالینی و وضعیت سلامت دهان و دندان باشد.


بررسی اولیه بیماران جدید:

  • هر زمان ممکن باشد، باید رادیوگرافی های اخیر را از دندان‌پزشكان قبلی بیمار دریافت کرد.

  • باید معاینه بالینی انجام شود.

  • پس از ارزیابی رادیوگرافی های اخیر و معاینه بالینی، دندان‌پزشک ممکن است بر اساس یک قضاوت بالینی معقول، رادیوگرافی­های مناسب را مختص آن بیمار تجویز کند تا به تشخیص اولیه برای بیمار کمک کند.

ویزیتهای بعدی:


  • قبل از تجویز رادیوگرافی اضافی معاینه بالینی باید انجام شود.

  • تصمیم یک دندانپزشک در مورد تعداد، نوع و تناوب رادیوگرافی‌­ها باید مبتنی بر بیماری موجود و یا پیش بینی بیماری باشد.

  • به عنوان مثال تعیین تناوب گرفتن رادیوگرافی بایت وینگ باید بر اساس ریسک پوسیدگی دندان یا ابتلا به بیماری پریودنتال باشد.

  • رادیوگرافی­ها هرگز نباید صرفا براساس دوره­های زمانی تجویز شوند مانند رادیوگرافی‌­های بایت وینگ هر شش ماهیا رادیوگرافی پانورامیک (OPG) هر سه سال.

کیفیت رادیوگرافیکی:


رادیوگرافی­های فیلم باید به طور واضح دارای تاریخ اخذ، نام بیمار و دندان‌پزشک باشند. به طور مشابه، رادیوگرافی های دیجیتال باید به طور دقیق و دائمی با تاریخی که آنها گرفته شده اند، و نام بیمار و دندان‌پزشک در ارتباط باشند. همه رادیوگرافی­ها باید از نظر کیفیتِ تشخیص قابل قبول باشند. کلیه دندان‌پزشکان و کارکنانی که از رادیوگرافی استفاده می­کنند باید برای جلوگیری از خطا در گرفتن و پردازش رادیوگرافی تلاش کنند.

دندان‌پزشکان با استفاده از رادیوگرافی دیجیتال می­توانند برای بهبود کیفیت تشخیصی از نرم افزارهای تقویتی برای دستکاری عواملی مانند کُنتراست، روشنایی و وضوح استفاده کنند. اما این امر باید با احتیاط انجام گیرد، زیرا ممکن است موجب ایجاد تغییر و یا تحریف در تصویر شود. توجه داشته باشید که در حالی که تصاویر دیجیتالی ممکن است دستکاری و بهینه شوند، تصاویر اصلی و بدون تغییر باید به طور صحیح ذخیره شوند. (بخش مربوط به حفظ سوابق را ببینید)

تصمیم یک دندانپزشک در مورد تعداد ، نوع و فرکانس رادیوگرافی ها باید بر اساس سن، تاریخچه پزشکی و دندان پزشکی، علائم و نشانه های بالینی و وضعیت سلامت دهان و دندان بیمار باشد.

رادیوگرافی فقط هنگام نیاز برای تشخیص بالینی باید انجام شود. آنها هرگز نباید به طورروتین و یا صرفاً برای مقاصد اداری گرفته شوند.

رادیوگرافی­ها باید تاریخ گذاری شده و برای هر بیمار با نام و تفسیر یافته­های مهم ثبت شده باشند.

هر زمان که بیمار، یا سرپرست یا جانشین تصمیم گیرنده بیمار از رادیوگرافی­های توصیه شده امتناع می­ورزد دندان‌پزشک باید دلیل خود را توصیه و عواقب عدم انجام را توضیح دهد. اگر ایشان همچنان امتناع کردند، دندان‌پزشک باید این امتناع آگاهانه را در پرونده بیمار مستند كند.


تشخیص و طرح درمان:


تشخیص باید بر اساس اطلاعات جمع آوری شده بالینی و یافته­های رادیوگرافی از معاینه دندان‌پزشک و همچنین با توجه به تاریخچه پزشکی و دندان‌پزشکی بیمار تدوین و در صورت لزوم با عکس­های بالینی، مطالعه تشخیصی مدل ها و/ یا نتایج حاصل از هرگونه آزمایش یا مشاوره تکمیل شود.

تشخیص باید به طور واضح در پرونده بیمار ثبت شود، زیرا که پایه و اساس طرح درمانی را تشکیل می­دهد. مستند کردن تشخیص خصوصاً در زمانی مهمتر است که دلیل درمان پیشنهادی صرفاً با اتّکا بر شکایت اصلی بیمار و شرح حال او و نیزبررسی مدارک رادیوگرافی و بالینی به راحتی مشخص نباشد.

گزینه­های درمانی منطقی با در نظر گرفتن علت، ریسک فاکتورها و پیش آگهی، باید برای بحث و دریافت رضایت آگاهانه (Informed Consent) به بیمارارائه شوند. (بخش زیر در مورد رضایت آگاهانه را ببینید). سپس یک طرح درمان پیشنهادی باید تدوین شود. پس از پذیرش این طرح توسط بیمار و نهایی شدن آن، باید لیست خدمات مورد نظر را ثبت کنید. طرح درمان همچنین ممکن است شامل برنامه­ای از تعداد ویزیتها، جدول زمانی برآورد شده و شرح مختصری از درمانهایی که باید در هر مورد انجام شوند، باشد. مواردی که قرار است تحت نظر باشند و به اطلاع بیمار هم رسانده شده، باید در پرونده ثبت شوند.

تشخیص و طرح درمان تکمیل شده ممکن است به چند روش مستند شوند:

  • یک بخش اختصاصی برای برنامه تشخیصی / درمانی در پرونده بیمار.

  • یک ماژول برنامه تشخیصی/ درمانی جداگانه در پرونده دیجیتال بیمار.

  • یک صفحه جداگانه که ممکن است در پرونده کاغذی یا دیجیتال بیمار درج شده باشد.

  • در متن یادداشت های پیشرفت درمان (Progress Notes).

با پیشرفت درمان ، هرگونه تغییر در طرح درمان باید به طور واضح ، همراه با دلایلِ انجام این کار، مانند تغییر در تشخیص یا ترجیح بیمار مستند شود.


معاینه اورژانس / ویژه برای بیماران جدید:

در بعضی موارد، یک بیمار جدید در ابتدا با یک مشکل اضطراری یا خاص مراجعه می کند. در چنین مواردی، ارزیابی کامل بافتهای نرم بیمار باید تکمیل شود، در حالی که ارزیابی دندانی و پریودنشیم بیمار ممکن است محدود به ناحیه مورد شکایت شود. حداقل تعداد رادیوگرافی برای به دست آوردن تشخیص دقیق باید گرفته شود. اطلاعات به دست آمده از شکایات اصلی بیمار، یافته های بالینی و معاینه رادیوگرافی، و همچنین نتایج تستهای بالینی، باید ثبت شوند به همراه یک تشخیص و درمان محدود. سپس برنامه ای برای رسیدگی به نیازهای اورژانس/ خاص بیمار تهیه شود.

اگر بیمار تصمیم بگیرد که جهت مراقبتهای کامل دندان‌پزشکی به مطب برگردد، دندان‌پزشک باید درباره نیاز به معاینه بالینی جامع برای تشخیص کامل و طرح درمان با بیمار صحبت کند و جزئیات این بحث باید ثبت شود.


رضایت آگاهانه (Informed Consent):

قانون رضایت از مراقبت های بهداشتی انتاریو، 1996 (HCCA) ، همه کادر درمانی از جمله دندان‌پزشکان را ملزم به اخذِ رضایت آگاهانه قبل از ارائه درمان می‌کند، چه از طرف بیمار یا والدین، ​​سرپرست قانونی یا سایر تصمیم گیرندگان جایگزین که اقدام به انجام آن می کنند(به نمایندگی از بیمار که ناتوان است).

در انتاریو، محدودیت سنی برای بیمار جهت ارائه رضایت وجود ندارد. اگر فرد توانایی درک اطلاعات مربوط به تصمیم گیری در مورد درمان را داشته باشد و همچنین قادر به درک عواقب معقول قابل پیش بینی تصمیم یا عدم تصمیم باشد، فرد توانمند تلقّی می شود. همانطور که در HCCA مشخص شده است رضایت باید به درمان پیشنهادی مربوط باشد، باید داوطلبانه بوده و نباید از طریق ارائه نادرست یا کلاهبرداری حاصل شود. برای اطمینان از رضایت آگاهانه، دندان‌پزشک باید اطلاعات منطقی لازم را در خصوص شرایط بیمار برای تصمیم گیری به بیمار ارائه دهد.

پس از اینکه تشخیص به اطلاع بیمار رسید و قبل از نهایی کردن طرح درمان، بیمار باید درارتباط با موارد زیر آگاهی یابد:

  • ماهیت درمان پیشنهادی.

  • مزایای مورد انتظار از درمان.

  • در نظر گرفتن خطرات و عوارض جانبی درمان با در نظر گرفتن شرایط فردی بیمار.

  • درمان های جایگزین معقول و منطقی در دسترس، از جمله عدم درمان و عواقب احتمالی آن.

  • پاسخ به سؤالاتی که بیمار در مورد درمان یا درمان های جایگزین دارد.

بيمار همچنین بايد از هزينه های درمان آگاه باشد.

برای تعیین میزان اهمیت ریسک درمان، هم شدّت نتیجه و هم احتمال وقوع آن باید در نظر گرفته شوند. مثلاً اگر در موردی شدّت خطر جزئی باشد اما احتمال قابل توجهی از وقوع آن وجود دارد، این مورد باید برای بیمار آشکار شود. همچنین وقتی که ریسکِ عواقب جدی مانند ناتوانی دائمی یا مرگ وجود داشته باشد، حتی در صورت احتمال وقوع کم می­بایست برای بیمار آشکار شود.

باید به بیمار فرصت داده شود تا گزینه­ها را قبل از شروع درمان بررسی کند، به ویژه هنگامی که درمان پیشنهادی گسترده، دارای ریسک، انتخابی و یا گران است و دندان‌پزشک باید اطمینان حاصل کند که بیمار اطلاعات را درک می­کند. طبیعت و دامنه بحث رضایت باید کاملاً آگاهانه بوده و در پرونده‌ی بیمار ثبت شود. اگرچه هر دو رضایت کلامی و کتبی قابل قبول هستند، رضایت کلامی باید در پرونده‌ی بیمار مستند شود.

صرف نظر از اینکه رضایت بیمار به صورت کلامی است یا کتبی ، دندان‌پزشک باید سابقه­ای از ماهیت مکالمه، اطلاعات ارائه شده از جمله خطرات واقعی و عوارض جانبی درمان، و تصمیم بیمار را در پرونده نگه دارد.

برای اطلاعات بیشتردر این مورد به لینک زیر مراجعه کنید:


یادداشت های مربوط به پیشرفت درمان (Progress Notes):

یادداشت­های پیشرفت باید به خوبی سازمان یافته و خوانا بوده و شرح واضح و جامعی باشد از روند مداوم مراقبت بیمار.آنها همچنین باید دلیل هرگونه درمان را خصوصاً در مواردی که از تاریخچه‌‌ی بیمار یا مستندات معاینه بالینی و رادیوگرافی به راحتی آشکار نمی شود بیان کنند.

یادداشت های پیشرفت باید در زمان هر بازدید بیمار در پرونده ثبت شوند و عبارتند از:

  • تاریخ درمان.

  • نام شخص درمان کننده.

  • نوع و مقدار بی حسی موضعی مورد استفاده و همچنین روش/ نحوه مصرف.

  • مواد و روش­های مورد استفاده ، جزئیات مراحل کار.

  • هر داروی دیگری که استفاده یا تجویز شود و دوز هر یک از آنها.

  • تمام دستورالعمل­‌ها و یا توصیه­هایی که به بیمار داده می شود.

  • یادداشت­‌های مربوط به هرگونه بحث و گفتگو با بیمار در مورد محدودیت‌های احتمالی درمان و یا مشکلاتِ پیشِ رو، و احتمال بروز عوارض، نتایج کمتر از مطلوب و یا نتایج منفی.

تغییرات در برنامه درمانی اولیه و/ یا توصیه شده باید به وضوح با یک یادداشت که در مورد آنها محل بحث و گفتگو بوده و توسط بیمار قبول یا رد شده است مستند و ثبت شوند.


نکات مفید برای وارد کردن یادداشت ها در پرونده:
  • نوشته­‌‌های پرونده باید به ترتیب زمانی انجام شود. به طور مشابه، ورودی‌­های پرونده‌‌ی الکترونیکی باید به ترتیب زمانی وارد شوند و در تاریخی که به آنها نسبت داده می­شود "قفل" شوند.

  • هنگام نوشتن ورودی‌­های پرونده، یک شیوه روشمند را اتخاذ کنید. به عنوان مثال، مراحل فردی برای هر درمان ممکن است به ترتیبی که انجام شده است مستند شود.

  • در صورت استفاده از فرم‌­های الكترونیكی (Template Notes)، باید متن آنها با بیمار انطباق داده شده و یا بازنگری شوند تا جلساتِ خاصِ بیمار را دقیقاً منعكس كنند.

  • ورودی‌­های پرونده باید عینی و حرفه­ای باشد. اظهارنظرهای دندان‌پزشک درباره وضعیت دندان‌پزشکی موجود یا کارهای قبلی دندان‌پزشکی باید واقعی و قابل اثبات باشد. در صورت لزوم، اظهارات خاص گفته شده توسط بیمار ممکن است بصورت نقل قول در گیومه،" "، ثبت شود.

  • مخففها و اشکال کوتاه باید به راحتی قابل رمزگشایی بوده و از روشی مداوم استفاده شود.

  • یک دندان‌پزشک ممکن است برای مستند کردن ورودی­های پرونده به کارمندان مطب تکیه کند. این روش قابل قبول است، اما دندان‌پزشک باید هر ورودی را بررسی کند تا اطلاعات لازم به درستی ثبت شده باشند.

  • هرگونه عارضه یا نتیجه نامطلوب باید به درستی ثبت شود. در پرونده باید به طور ویژه توجه شود كه به بیمار در مورد حادثه و گزینه­های موجود برای رسیدگی به آن توصیه شده است.

  • اطلاعات در مورد ویزیت قبلی بیمار ممکن است ثبت شود تا مثلاً درمورد جزئیاتی خاص توضیح بیشتری داده شود، مشروط بر اینکه این یادداشت­ها به درستی به تاریخی که در آن ثبت شده است ارجاع داده شود.

مستندات مربوط به ارجاع بیمار:

دندان‌پزشکان عمومی معمولاً وظیفه مراقبت­های جامع دندان‌پزشکی را بر عهده دارند. امّا در بسیاری موارد ارجاع بیمار به یک متخصص دندان‌پزشکی (یا یک دندان‌پزشک عمومی باتجربه) برای مشاوره و یا درمان مورد نیاز است. در این موارد دندان‌پزشک عمومی ارجاع دهنده "مسؤول ترین دندان‌پزشک" یا "هماهنگ کننده اصلی" در مراقبت مداوم بیماراست.

ارجاع باید به صورت کتبی و شامل، اما نه محدود به، موارد زیر باشد:

  • نام و اطلاعات بیمار

  • اطلاعات مربوط به درمان و پیشینه‌‌ی آن، از جمله شرایط سلامت بیمار یا نگرانی­‌های مربوط به درمان.

  • اطلاعات روشن در مورد ماهیت و دامنه مراجعه، از جمله انتظارات از دندان‌پزشک مورد مراجعه.

  • موارد و اسناد تکمیلی در صورت وجود، که ممکن است شامل رادیوگرافی با کیفیت تشخیصی، مدلهای تشخیصی / کاری، گزارش ها و یا اطلاعات دیگری که به آنها کمک کند، باشد

برقراری ارتباط و همکاری مستقیم با دندان‌پزشک مراجعه شونده (مورد مراجعه) در تداوم و کیفیت مراقبت بسیار مهم است. توجه کنید که قبل از ارسال مدارک بیمار به هر دندان‌پزشک یا شخص ثالث، رضایت بیمار باید گرفته شود.

بیمار باید بفهمد:

  • دلیل ، ماهیت و دامنه ارجاع،

  • اعتبار دندان‌پزشک مراجعه شونده؛

  • نتیجه‌‌های پیش بینی شده از درمان؛

  • درمان ممکن است در همان جلسه‌ی اول صورت گیرد و یا به جلسات بعد موکول شود؛

  • ممکن است اسناد تکمیلی، از جمله رادیوگرافی با هزینه اضافی، توصیه شوند؛

  • که او باید به دندان‌پزشک مسؤول (ارجاع دهنده) برگردد؛

  • که او باید در صورت لزوم جهت ارزیابی پیگیری به دندان‌پزشکی که مسئولیت آن را بر عهده دارد بازگردد.

یادداشت­های مربوط به ارجاع بیمار به متخصّص با نام ایشان یا اسم مطب (در صورت آگاهی) و همچنین کپی از هر گزارش و مکاتبه با متخصّصان و از طرف متخصّصان، باید در پرونده نگهداری شوند. خلاصه‌­ای از هرگونه مکالمات شفاهی با دندان‌پزشک یا متخصّصِ دیگر، همچنین امتناع بیمار از ارجاع به همراه آگاه کردن بیمار از عواقب آن، باید در پرونده‌‌ی بیمار ثبت شود.

برای اطلاعات تکمیلی به لینک زیر مراجعه فرمایید:



پیگیری‌ها و ویزیت‌های معمول بیمار:

بیماران باید در مورد نیازِ خود به مراقبتِ مداوم مطلع شوند به خصوص در مورد اتمام درمان، ویزیتهای بعد از عمل و پیگیری‌­های درمانی. تاریخ بازگشت در صورت لزوم، باید در پرونده بیمار ذکر شود.

غیبت بیمار (No Show) یا Cancellation نیز همه باید ثبت شوند.

وقتی بیماران برای Recall دیده می­شوند، یادداشت‌‌ها باید شامل موارد زیر باشد:

  • نوع معاینه انجام شده (Recall، اورژانس، مورد خاص).

  • یادداشتی مبنی بر بررسی تاریخچه‌‌‌ی پزشکی وبه روز شدن آن.

  • یافته‌های بالینی و تشخیص.

  • جزئیات مربوط به هر نوع درمان توصیه شده و ارائه شده و همچنین مستندات رضایت بیمار.

در بعضی مقاطع، تجمع تغییرات در شرایط اولیه بیمار یا گذر زمان ممکن است دندان‌پزشک را بر آن دارد که بر اساس قضاوت معقول خود، بیمار را مجددا ارزیابی و معاینه‌‌ی کامل کند.


سوابق مالی:

سوابق در مورد ترتیبات مالی و موافقت نامه‌‌­‌های انجام شده با بیمار، والدین ، ​​سرپرست قانونی و / یا طرف مقابل مسؤول تسویه حساب باید حفظ شوند. سوابق مالی برای هر بیمار باید شامل یک نسخه از توافق کتبی با بیمار باشد به انضمام ارائه‌‌ی دقیق حساب هر بیمار، از جمله تاریخ و موارد زیر:

  • مبلغ پرداختی

  • هزینه‌‌‌ی مربوط به لابراتوآر

  • روش پرداخت

  • هرگونه تغییر در حساب بیمار

اگر درمان دندانپزشکی براساس توافقی غیر از پرداخت هزینه‌‌ی خدمات انجام شود یا وقتی مسئولیت پرداخت با شخص دیگری غیر از بیمار یا سرپرست بیمار است این توافق نامه باید:

  • بصورت مکتوب باشد.

  • به عنوان بخشی از پرونده بیمار حفظ شود.

  • شخص یا اشخاصی که شامل این خدمات دندانپزشکی می­شوند و نیز ماهیت خدمات دندانپزشکی را مشخص کند.

  • جزئیات مربوط به کلیه قرارهای پرداخت، از جمله این که چه کسی مسؤول انجام پرداخت‌­ها است را مشخص کند.

  • بازه‌‌‌‌ی زمانی را که این توافق در آن معتبر باشد را بیان کند.

  • تعهّدات طرفین را در صورت عدم توانایی دندان‌پزشک در ارائه خدمات توافق شده مشخص کند، از جمله تعهدات پرداخت­های بیشتر و چگونگی استفاده از پرداخت‌‌­هایی که قبلاً انجام شده است.

اگر پرداخت خدمات دندان‌پزشکی توسط شخص ثالث به نمایندگی از بیمار انجام شود، سوابق حسابداری باید شامل هویّت شخص یا آژانس پرداخت کننده باشد، مانند شرکت بیمه XYZ ، Workplace Safety ، Insurance Boardو Ontario Healthy Smiles.


حفظ اطلاعات دارویی:

دندان‌پزشکان باید اقدامات احتیاط آمیز را انجام دهند تا اطمینان حاصل شود که تمام داروهای موجود در مطب در برابر گم شدن و دزدی محافظت می­شوند. داروهای ذخیره شده در مطب دندان‌پزشکان باید در یک کابینت قفل شده نگه داشته شوند، به صورتی که فقط کارمندان مجاز اجازه دسترسی داشته باشند. به دندانپزشکان توصیه می­شود از نگهداری داروها در هر مکان دیگری از جمله منازل خود خودداری کنند و هرگز بطری‌های دارویی را بدون مراقبت رها نکنند. تمام داروهای مخدر، داروهای کنترل شده، بنزودیازپین­ها و targeted substances که در مطب دندانپزشکان نگهداری می­شوند باید در یک کابینت قفل شده محافظت شوند.

صورتِ تمام داروهای مخدر، داروهای کنترل شده، بنزودیازپین­ها و targeted substances که در مطب دندانپزشکان نگهداری می­شود باید ثبت شود. این ثبت باید حاوی نام و مقدار داروی خریداری شده ، تاریخ و محل خرید و شماره فاکتور باشد. این اطلاعات باید بسته به قضاوت بالینی معقول، در یک منطقه امن در مطب ، ترجیحاً همراه با داروها نگهداری شود و به صورت مداوم آپدیت شود.

هرگاه داروهای کلاسهای فوق الذکر مورد استفاده قرار می­گیرند، سوابق حاوی نام بیمار، مقدار استفاده شده و تاریخ برای هر دارو باید مستند و ثبت شوند. هر یادداشت باید به شخصی که آن را وارد کرده است منسوب باشد. همین اطلاعات باید در پرونده بیمار ، همراه با هرگونه دستورالعمل استفاده (به نمونه صورت داروهای کالج مراجعه شود) ثبت شود.

هنگام دادن داروهای تحت نظارت جهت مصارف خانگی توسط بیماران، دندان‌پزشکان موظفند شناسه‌ی مناسب بیمار (مانند شماره گواهینامه و یا OHIP) را در صورت داروها و نیز در پرونده بیمار ثبت کنند. در مورد داروهای کنترل شده که برای استفاده در مطب تجویز و یا توزیع می­شوند، دندان‌پزشکان نیازی به ثبت شناسه‌ی بیمار ندارند.

قانون Narcotics Safety and Awareness Act 2010، بر تجویز و توزیع داروهای تحت نظارت تأثیر می­گذارد و ثبت نام پزشک و شناسه‌ی بیمار را هنگام نوشتن نسخه­های این داروها ملزم می کند. داروهای تحت نظارت شامل هر ماده كنترل شده تحت قانون مواد مخدر و مواد كنترل شده كنترل فدرال 1996 است مانند مسكن های دارای مواد مخدر و بنزودیازپین­ها، و همچنین سایر داروهای افیونی كه در این قانون ذکر نشده اند­، مانند ترامادول.

دندان‌پزشکان موظفند ظرف ده روز از کشف گم شدن یا سرقت از محل نگهداری مواد كنترل شده شامل مواد افیونی و داروهای مخدر دیگر در مطب خود، آن را به اداره مواد کنترل شده‌ی وزارت بهداشت فدرال گزارش دهند.


اصول محافظتی در مورد نوشتن نسخه‌های دارویی:

هنگام صدور نسخه‌ی کتبی برای یک دارو، موارد احتیاطی زیر را در نظر بگیرید:

  • اگر ازپدِ نسخه‌ی کاغذی استفاده می کنید:

- نسخه را با کلمات و اعداد بنویسید.

- جهت جلوگیری از دستکاری و سوء استفاده، در قسمتهای خالی نسخه خط بکشید.

- پدهای نسخه خالی را ایمن نگه دارید.


  • در صورت استفاده از نسخه‌ی کامپیوتری و چاپی:

- از ویژگی های امنیتی مانند Watermark استفاده کنید.

- امضای واضح و منحصر به خودتان را انجام دهید.


  • در صورت فکس کردن نسخه:

- نمابر را مستقیماً به داروخانه بفرستید و از صحّت شماره‌ی آن اطمینان حاصل کنید.

- کپی کاغذ را نابود کنید یا به صورت واضح آن را به عنوان کپی علامت گذاری کنید.


اجازه‌ی دندان‌پزشک برای تجویز و توزیع داروها محدود به دامنه عمل دندان‌پزشکی و فقط برای بیماران دارای تاریخچه‌ی مراجعه به دندان‌پزشک است. این بدان معناست که دندان‌پزشکان فقط می توانند به منظور تشخیص، معالجه یا پیشگیری از شرایط مربوط به دهان و صورت و برای بیمارانی که تحت درمان آنها هستند دارو تجویز یا توزیع کنند.

دندان‌پزشکان یا کارکنان آنها اجازه ندارند از داروهای مخدر، داروهای کنترل شده، بنزودیازپین­ها یا داروهای دیگر موجود در مطب که به طور معمول نیاز به نسخه دارند برای خود یا اعضای خانواده خود استفاده کنند. صورت داروهای موجود در مطب باید در یک منطقه امن و ترجیحاً همراه داروها نگهداری شود و بنا به ماهیت مطب و قضاوت بالینی معقول ، به صورت معمول آپدیت شود.


حفظ و نگهداری سوابق دندان‌پزشکی:

به طور کلی، سوابق بالینی و مالی بیمار باید حداقل ده سال از تاریخ آخرین یادداشت در آن پرونده نگه داشته شوند. در مورد کودکان، این سوابق باید حداقل ده سال از روزی که بیمار ١٨ ساله شده است، نگه داشته شوند. این سوابق موارد زیر را هم شامل می شود:

تمام رادیوگرافی‌‌ها ، عکس­ها ، مدل‌­های مطالعه تشخیصی (Diagnostic Models) ، سوابق آرام­بخشی/بیهوشی، یادداشت­های مربوط به مراجعه به متخصصان یا سایر ارائه دهندگان مراقبت­های بهداشتی، کپی از هرگونه مشاوره یا گزارش­های تخصصی و نسخه­های هرگونه فرم رضایت یا توافق‌نامه کتبی که توسط بیما ، سرپرست قانونی یا تصمیم گیرنده جایگزین امضاء شده است.

سایر سوابق اداری مطب، مانند جدول ویزیت بیماران، صورت داروهای مطب، گزارش­های مربوط به دستگاه­های استریلیزاسیون و سوابق سرویس و تعمیرات تجهیزات نیز باید دست کم به مدت ده سال از تاریخ آخرین یادداشت در آن سوابق، نگهداری شوند.

دو مورد استثناء از این شرط وجود دارد:

  1. مدل های کاری (Working Models) لازم نیست برای مدت خاص نگهداری شوند. تصمیم برای حفظ مدل­های کاری ممکن است براساس ماهیت یا پیچیدگی پرونده باشد و بسته به قضاوت دندان‌پزشک دارد. مدل­های مطالعه (Study Models) بخشی از پرونده دائمی بیمار در نظر گرفته می شوند و باید برای دوره مقررِ ذکر شده در آیین نامه نگهداری شوند.

  2. کپی از فرم­های بیمه دندانپزشکی باید حداقل برای دو سال پس از آنکه که فرم برای بیمار ارسال شده یا از طرف بیمار ارائه شده است، نگهداری شود. یک نسخه الکترونیکی از فرم­های بیمه در یک سیستم مطمئن با قابلیت Back-up قابل قبول هستند. سایر مطالب مربوط به شرکتهای بیمه، از قبیل Pre-Determination، توضیحات مربوط به مزایا و ته چک ها باید تا تسویه حساب نهاییِ درمان مذکور نگه داشته شوند.

موارد تکمیلی:

برای راحتی، یک پرونده کاغذی، رادیوگرافی دندان یا یک مدل مطالعه تشخیصی بیمار ممکن است به صورت الکترونیکی اسکن و ذخیره شود. یک تصویر دیجیتالی غیر قابل تغییر باید ضبط شود که به عنوان نسخه­ای از اصل عمل می کند. متعاقباً پرونده کاغذی، رادیوگرافی دندان یا مدل مطالعه تشخیصی ممکن است در انبار قرار داده و بایگانی شوند. اگرچه ممکن است توسط اسکن از آنها کپی برداری شود، اما باید طبق اصل مقررات، سوابق اصلی پرونده، رادیوگرافی دندان یا مدلهای مطالعه تشخیصی برای بیمار حفظ و نگهداری شوند.

دندان‌پزشکان ممکن است سوابق بایگانی شده را در سایت خود ذخیره کنند. با این حال، طبق قانون حفظ حریم خصوصی لازم است سوابق دندان‌پزشکی بیماران در محلهای امن برای جلوگیری از دسترسی غیرمجاز نگهداری شود و دندان‌پزشکان باید از اقدامات احتیاطی مناسب برای محافظت آنها در برابر گم شدن، سرقت و خسارت استفاده کنند.

اگر قرار باشد که پرونده های دندان‌پزشکی بیماران به محلهایی منتقل شوند که تحت کنترل دندان‌پزشک نباشند، مانند شخص ثالث، قانون حفظ حریم خصوصی الزام می­کند كه رضایت بیمار قبل از ذخیره شدن سوابق آنها در چنین تأسیساتی اخذ شود.

پس از گذشت مدت زمان لازم برای نگهداری، دندان‌پزشکان ممکن است برخی پرونده­ها را که دیگر لازم نیست، از بین ببرند، اما باید اطمینان حاصل کنند که اقدامات لازم جهت محافظت از محرمانه بودن اطلاعات بیماران در هنگام از بین بردن انجام شده است.


انتشار و انتقال پرونده‌های دندان‌پزشکی:

بیماران حق دارند کپی از پرونده کامل دندان‌پزشکی خود را بدست آورند. دندان‌پزشکان موظف هستند در این مورد، اجازه کلامی یا کتبی، بیمار یا نماینده مجاز آنها را دنبال کنند و نسخه­هایی از سوابق درخواست شده را برای ایشان تهیه کنند. در مورد کودک، راهنمایی والدین یا سرپرست قانونی کودک کافی است. با این حال، سوابق اصلی باید برای مدت زمان معین ذکر شده، توسط دندانپزشک حفظ شوند (ر.ک به بخش حفظ سوابق).

بیماران حق دارند کپی رادیوگرافی‌­های با کیفیت تشخیصی، بر روی کاغذ عکاسی یا در قالب­های دیجیتالی مناسب داشته باشند. بیماران همچنین حق دارند کپی مدل­های مطالعه یا تصاویر دیجیتالی با کیفیت تشخیصی را داشته باشند.

اگر بیمار درخواست کند که نسخه های سوابق آنها به دندان‌پزشک جدید یا شخص ثالث دیگری منتقل شود، باید درخواست کتبی انتقال مانند فرم امضا شده توسط بیمار باشد. درخواست کلامی از بیمار نیز قابل قبول است، اما باید یک یادداشت در این خصوص در پرونده بیمار ثبت شود. علاوه بر این، دندان‌پزشکان باید این موارد را مستند کنند: تاریخ انتقال سوابق، شخص یا محلّی که سوابق به آنجا منتقل شده، لیستی از سوابق منتقل شده و روش انتقال مورد استفاده.

برای اطلاعات بیشتر، به لینک زیر مراجعه فرمائید:



تغییر مالکیت مطب:

مالکیت یک مطب دندان‌پزشکی ممکن است به دلایل مختلف تغییر کند از جمله بازنشستگی دندان‌پزشک، ورشکستگی، ناتوانی یا مرگ غیر منتظره. کلیه متولیان اطلاعات سلامت، از جمله دندانپزشکان، طبق PHIPA موظفند اقدامات لازم را برای اطمینان از محافظت اطلاعات سلامت شخصی در حضانت یا کنترل خود در برابر نقض حریم خصوصی انجام داده و اینکه اطمینان حاصل کنند بیماران قادر به دسترسی به سوابق خود هستند. این تعهدات به پایان نمی­رسد تا زمانی که یک جانشین قانونیِ مجاز، به حضانت و کنترل سوابق بپردازد.

در بیشتر موارد، یک دندان‌پزشک جدید حضانت و کنترل سوابق بیمار را به عهده خواهد گرفت. هر زمان ممکن باشد، دندان‌پزشکی که مطب را ترک می کند، باید کتباً خبر مربوط به تغییر مالکیت مطب را در مدت زمان معقول به بیماران اطلاع دهد. در صورتی که این امر امکان پذیر نباشد (مانند فوت غیر منتظره یک دندان‌پزشک)، دندان‌پزشکِ جدید باید کتباً شرایط را به بیماران اعلام کرده و خاطر نشان کند که سوابق بیماران در اختیار آنها است.

در همه موارد، متولّیان اطلاعات سلامت از جمله دندان‌پزشکان، باید اقدامات پیشگیرانه انجام دهند تا خطر سوء استفاده از سوابق بیمار به حداقل برسد. این امر ممکن است با تدوین و بررسی دوره­ایِ یک برنامه جانشینی انجام شود که به طور واضح جانشین دندان‌پزشک را شناسایی کند که مسؤول حفظ امنیت سوابق و پاسخ به درخواست های بیماران برای دسترسی به سوابق آنها باشد.

برای اطلاعات بیشتر ، به لینک زیر در مورد تغییر مالکیت مطب مراجعه فرمائید:



الزامات اضافی برای ثبت اسناد:

دندان‌پزشکان باید از دستورالعملهای اضافی در زمینه ضبط اسناد در مورد ارائه انواع خاصی از معالجات دندان‌پزشکی، آگاهی داشته باشند، از جمله:

دندان‌پزشکان همچنین باید از الزامات مربوط به ضبط سوابق اداری، مانند کتابچه‌­های استریلیزاسیون، تست کیفیت تجهیزات رادیوگرافی و سوابق سرویس تجهیزات مطلع باشند.


خواننده‌ی عزیز،

متن فوق ترجمه‌‌ی غیر رسمی و خلاصه شده‌‌ای است از Record keeping guidelines که توسط RCDSO در سال ۲۰۱۹ منتشر شده است. جهت مطالعه‌ی نسخه‌ی اصلی این مطلب می‌توانید به آدرس زیر مراجعه فرمایید






Comments


bottom of page