ملاحظات مربوط به پذیرش و درمان بیماران
کاری از: انجمن دندانپزشکان ایرانی اونتاریو
ترجمه و گردآوری: دکتر رضا ترمه‌ای ویرایش: دکتر علیرضا آشوری منبع: RCDSO Guidelines for Record Keeping
خواننده‌ی عزیز،
متن زیر ترجمه‌ی غیر رسمی و خلاصه شده‌‌ای است از Record keeping guidelines که توسط RCDSO در سال ۲۰۱۹ منتشر شده است. جهت مطالعه‌ی نسخه‌ی اصلی این مطلب می‌توانید به آدرس زیر مراجعه فرمایید
https://az184419.vo.msecnd.net/rcdso/pdf/guidelines/RCDSO_Guidelines_Dental_Recordkeeping.pdf
دستورالعملهای RCDSO در خصوص Record Keeping
مقدمه:
حفظ و نگهداری سوابق بیماران وظیفه‌ی قانونی و اخلاقی دندانپزشکان است. این سوابق باید مشخص، منظم، خوانا، صحیح و به روز باشند. به گونه‌‌ای که هم شما و هم هر دندان‌پزشک دیگری بتواند با مرور این سوابق به راحتی با وضعیت درمانی بیمار آشنا شده و خِللی در روند درمانی بیمار رخ ندهد.
اصول اولیه Record Keeping :
ثبت صحیح اطلاعات کلی مربوط به بیمار.
تاریخچه پزشکی بیمار که باید به روز باشد (Medical History).
تاریخچه دندان‌پزشکی بیمار (Dental History).
شرح دقیقی از یافته‌ها پس از معاینه. در مواردی که یافته‌ای نرمال بود، این عبارت را بنویسید: Within Normal Limits (WNL).
شرح کاملی از یافتههای مهم (Significant Findings) در نتیجهی معاینه، انجام تستهای بالینی و یا بررسی کست تشخیصی.
تشخیص (Diagnosis).
طرح درمان (Treatment Plan).
ذکر این مهم که رضایت بیمار جهت درمان گرفته شده بود/ Informed Consent was obtained.
ذکر این نکته مهم که رضایت بیمار جهت فرستادن سوابق ایشان به شخص ثالث گرفته شده بود.
ثبت رکورد ارجاع بیمار به متخصص و گزارش‌های دریافتی از سایر کادر درمانی در خصوص بیمار.
شرح کامل درمانهای انجام شده به همراه مواد و داروهای استفاده شده و در صورت صلاحدید دندان‌پزشک، نتیجهی درمان
ثبت دقیق سوابق مالی و حسابداری
ثبت مکالمات حضوری، تلفنی و ایمیل با بیمار در خصوص مراقبتهای دندان‌پزشکی ایشان
طبیعی است با وجود نرم افزارهای کامپیوتری و رادیوگرافی‌های دیجیتال، Record Keeping هم در ایالت انتاریو روز به روز بیشتر به سمت الکترونیک و اصطلاحا paperless و یا paper light پیش میرود.
کالج دندانپزشکان اونتاریو توصیه‌های ویژه‌ای جهت Electronic Record Keeping منتشر کرده است که در لینک زیر قابل دسترسی هستند:
اصول کلی Record Keeping :
همه نوشتههای روی کاغذ باید با جوهر دائمی یا ماشین تحریر، تاریخ گذاری و ثبت شوند، یا اینکه در یک قالب الکترونیکی قابل قبول باشد و تاریخ آنها پس از ثبت "قفل" شود.
همه رکوردهای ثبت شده باید کامل، روشن و خوانا باشند.
تمام نوشتهها توسط دندان‌پزشک معالج باید از طریق امضاء، اسم و یا اینیشیال به ایشان نسبت داده شوند.
رادیوگرافیها و سایر وسایل تشخیصی، مانند مدلهای مطالعه تشخیصی و عکسهای داخل دهان، باید با نام درست و صحیح بیمار ثبت شوند؛ همچنین تفسیر یافتههای تشخیصی.
شرح برنامه کلّی درمان ، گزینههای درمانی، هرگونه خطرات یا محدودیتهای درمان و برآورد هزینههای معالجه باید برای هر بیمار، والدین، سرپرست قانونی (Legal Guardian) یا تصمیمگیرنده جایگزین، در صورت لزوم تهیه و در پرونده بیمار ذکر شود. در موارد پیچیده یا دشوار، مستندات تکمیلیِ امضاء شده دیگری از رضایت بیمار (Informed Consent) را در نظر بگیرید.
اطلاعات کلی بیمار:
سوابق بیمار باید شامل اطلاعات عمومی زیر باشد و باید مرتباً به روز شود:
نام و نام خانوادگی، آدرس و اطلاعات تماس از جمله شماره‌ی تلفن (خانه، محل کار، موبایل) و ایمیل (اختیاری).
تاریخ تولد.